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津南八里台谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段“11·18”一般坍塌事故

调查处理报告

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2024年11月18日下午14时15分，位于津南区八里台镇大孙庄村的谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段K6+180位置发生一起坍塌事故，造成2人死亡（马某洲、李某庆），造成直接经济损失238.49万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据国家和我市有关规定，经津南区人民政府批复同意，成立了津南八里台谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段“11·18”一般坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、区交通运输管理局、区住房和建设委员会、公安津南分局、区总工会、八里台镇人民政府等单位派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作。调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委介入事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。?

经调查认定：津南八里台谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段“11·18”一般坍塌事故是一起因不按照施工方案施工、沟槽开挖未放坡和施工现场监管不力而导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关生产经营单位情况?

1.专业分包单位：林明建设有限公司（以下简称：林明建设），统一社会信用代码： 91410581MA46P5YA8M；经济类型：私营经济；法定代表人：孙嘉琦；成立日期：2019年4月30日；注册资本：5000万人民币；住所：河南省安阳市林州市合涧镇昌平路66号；经营范围：建筑工程、电力工程、石油化工工程、市政公用工程、机电工程、地基基础工程、起重设备安装工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、钢结构工程、模板脚手架、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、输变电工程、环保工程、特种工程、公路工程等。安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字〔2020〕003928，许可范围：建筑施工，有效期：2023年4月10日至2026年4月10日。建筑业企业资质证书编号：D341226634，资质类别及等级：公路路基工程专业承包贰级；公路路面工程专业承包贰级；公路工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级。

2.劳务分包单位：天津市津南区诺洋劳务服务经营部（个体工商户）（以下简称：诺洋劳务），统一社会信用代码：92120112MA82B8CP68；经济类型：私营经济；经营者：马笑笑；注册日期：2024年2月22日；组成形式：个人经营；经营场所：天津市津南区八里台镇永兴里5号楼；经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；物业服务评估；非居住房地产租赁；肥料销售；装卸搬运；园区管理服务；固体废物治理；渔业专业及辅助性活动；环境卫生公共设施安装服务；土石方工程施工等。

3.赵鹏，男（自然人）

赵鹏挂靠林明建设，借用林明建设资质与总承包单位签订了专业分包合同，承包了谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段施工项目——路基工程三标段工程。

（二）生产经营活动（项目）基本情况及合同签订情况????

1.工程项目基本情况

谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段起点为鸭淀水库东北角，西青区与津南区交界处，终点为现状谊达路与八里台东路交口处，全长8757米，道路等级为一级公路，设计车速为60km/h，双向六车道，路基宽度分别为28/26/40m。1标段工程范围包括：道路工程、桥涵工程、交通工程、排水工程、绿化工程等。

该项目工程共分为八个标段，事发标段为路基工程三标段，该标段桩号范围为K5+790至K6+790，道路长约1000米，主要施工内容：公路路基工程的一般路基、特殊路基、低填浅挖路基、防护工程、排水工程、路面基层石灰稳定土的摊铺、碾压施工等以及为保证工程质量、工程进度、施工安全及现场文明施工标准要求所应施工的相应工作内容及施工措施等。

2.工程项目发包、承包情况

2022年6月30日，工程建设单位就谊达路工程与代建单位签订了项目代建协议书，委托代建单位进行项目施工准备、初步设计、建设实施、生产准备、竣工验收阶段的管理，在该工程建设中代表工程建设单位行使管理权利和履行相应的义务。项目管理内容包括：项目前期管理、设计管理、质量管理、进度管理、造价管理、协议管理、安全管理、文明施工管理、竣工验收管理等。

2023年5月22日，工程建设单位与监理单位签订了《监理合同协议书》，将谊达路工程监理工作交由监理公司进行，合同约定监理公司负责全部工程的施工监理、交工验收、竣工资料、缺陷责任期等全过程监理服务，即五控（质量控制、进度控制、费用控制、安全控制和环保控制）、二管（合同管理、信息管理）、一协调（协调施工中出现的问题）。

2023年4月24日，总承包单位中标“谊达路工程1标段”项目后，工程建设单位作为发包方于2023年5月22日与总包单位签订了《施工合同协议书》，由总包单位作为项目总承包方完成谊达路工程1标段的建设工作。

2023年12月5日，总包单位将谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段路基工程（三标段）工程对外发布招标公告，林明建设中标该工程。2023年12月25日，总包单位与林明建设签订《建设工程施工分包合同》，将路基工程三标段以专业分包形式交由林明建设进行施工。

2023年12月25日，自然人赵鹏与林明建设就谊达路工程1标段施工项目——路基工程三标段（桩号范围K5+790至K6+790）签订了内部承包经营合同，合同约定将工程内部承包给赵鹏，由赵鹏以独立核算、自负盈亏的方式内部承包经营该工程项目部分工程。

2024年10月，赵鹏以林明建设名义与诺洋劳务签订了《雨水工程劳务分包合同书》，将谊达路K5+790至K6+790段雨水工程以劳务分包方式分包给不具有劳务分包资质的诺洋劳务。

????（三）事故发生地点情况

1.事发标段基本情况

事故发生标段桩号范围为K5+790至K6+790，道路长约1000米，主要施工内容：公路路基工程的一般路基、特殊路基、低填浅挖路基、防护工程、排水工程、路面基层石灰稳定土的摊铺、碾压施工等以及为保证工程质量、工程进度、施工安全及现场文明施工标准要求所应施工的内容。

2.事发标段原状地貌情况

事故发生标段南侧为天津市绿色生态屏障八里台湾景观湖，北侧为河渠和水塘，事发雨水管沟槽开挖后，沟槽北侧距离现状河渠河坡约1米，坍塌位置土体主要以黏土、亚黏土为主，内含有大量植物根系。

3.相关施工方案制定情况

谊达路（津南区界-八里台东路）工程1标段排水工程基坑开挖及回填施工方案要求：

（YA1-YA24、YB1-YB22、YA23-YC1-YC11、YB22-YD1-YD11、W1-W15）即桩号K4+911.359-K6+240管线及井沟槽反开槽放坡开挖。谊达路（致祥路-K6+240）段现状沟渠与沟渠（鱼塘）之间宽度较窄，考虑到沿线实施污水管开槽及路基搭接后，该土埂所剩无几，并且该路段原地形为鱼塘，卫南洼湿地施工时被填垫，填垫过程中未进行清淤，且填垫土方压实度不满足道路工程要求，故挖除现状沟渠与沟渠（鱼塘）之间的土埂至现状淤泥底。排水管道位于新填筑路基内，先填筑路基至管顶以上50厘米后，反开槽实施管线。因此此段沟槽深度＜2米，采用放坡一次性开挖，坡比1：1。

（四）事故发生经过

1.事发当日上午现场施工情况

2024年11月18日上午7时许，林明建设挖掘机司机张某祥和韩某锁开始进行YD11至YD10段雨水管沟槽开挖工作，诺洋劳务工人李某庆和马某洲负责在沟槽内安装钢筋混凝土雨水管道，主要工作是平整石屑、配合测量员测量高程和指挥挖掘机进行沟槽开挖、安放钢筋混凝土雨水管等作业，沟槽外有2名工人，1名负责看水准仪，1名负责给雨水管道安装橡胶密封圈、配合挖掘机系挂混凝土管道。上午8时30分，监理员徐某顺到达事发工段，当时已开挖10余米，并安装完成了YD11检查井和4至5节管道，当时徐某顺发现沟槽开挖未放坡，开槽土堆放在沟槽边。上午9时许，徐某顺将施工情况当面报告给来事发标段进行巡查的总承包单位项目施工管理人员韩某东和安全员李某杰，12时许，徐某顺将开挖未放坡和沟槽边堆载的情况向安全监理员刘某进行了上报。上午至12时许，YD11检查井和12节钢筋混凝土雨水管道安装施工完毕，施工开挖长度约35米。

2.事发当日下午现场施工情况。

18日13时许，现场工人开始下午的施工。13时30分，挖掘机司机张某祥将YD10预制检查井放入沟槽内，挖掘机司机韩某锁将第13节调节管放入沟槽内，之后，两辆挖掘机驶离并停放在事发位置10米远位置，李某庆和马某洲留在沟槽内进行管道安装。14时15分，韩某锁听到沟槽内有呼救声，立即赶赴事发位置，发现李某庆和马某洲施工位置沟槽南侧边坡土体发生坍塌，将2人掩埋在土下，其中1人被土埋至胸部，口内出血，另1人完全掩埋在土下。

（五）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

1.死亡人员情况

此次事故造成2人死亡：

马某洲，男，55岁，山东省庆云县人，杂工。

李某庆，男，57岁，天津市津南区人，杂工。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为238.49万元。

二、事故应急救援处置及评估

（一）事故信息接报和响应情况

2024年11月18日14时47分，津南区应急管理局接市应急管理局核查通报。接报后，区应急管理局主要领导和相关工作人员立即前往事故现场，市级相关部门主要负责同志分别到场指导处置工作并提出要求。津南区委、区政府主要领导同志第一时间到达现场组织救援处置工作，津南区立即启动突发事件应急预案，成立了由区应急局、公安津南分局、区消防救援支队、区交运局、八里台镇政府主要负责同志为成员的现场救援指挥部，研究现场救援措施，防止次生事故发生，并及时向市委、市政府及市级有关部门报告事故救援情况，对事故现场进行了封控。

（二）事故现场应急处置情况

18日14时15分，坍塌发生时，李某庆和马某洲的呼救声被周边人员第一时间听到，随后现场工人立即展开对被埋工人的营救，赵鹏于14时15分拨打了120急救电话，14时18分再次拨打120急救电话要求增派车辆人员，14时30分拨打了119报警电话。20分钟后120急救人员到达事发地点，因急救人员无法在沟槽内展开急救，被困人员被挖掘出后，由挖掘机司机韩某锁用挖掘机铲斗将二人运至地面，随后被120急救车紧急送至天津市津南医院进行抢救。119到场时，120急救车已运送李某庆和马某洲离开事发现场。

（三）事故应急处置评估

事发后现场人员立即采取了营救措施，项目总包单位采取的救援措施及时有效，应急处置措施得当。

在本次应急救援处置过程中，市级有关部门和津南区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；各级政府、相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

管线安装沟槽开挖未按照施工方案要求进行反开槽作业，开挖未放坡，造成沟槽边坡土体发生坍塌是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.林明建设未按照施工方案要求将开槽土堆放在指定位置，直接将开槽土堆放在沟槽边，且堆载过大。

2.林明建设挖掘机在放置钢筋混凝土雨水管期间，对沟槽边土体的扰动。

3.林明建设对发现的事故隐患未进行停工整改，并撤离危险区域的工作人员。

4.林明建设对施工人员上岗作业前的培训教育流于形式，培训时间不符合法定要求。

（三）有关单位存在的主要问题

1.总承包单位。

总包单位施工现场隐患排查治理工作落实不到位，隐患处理不及时。

2.林明建设。

一是允许自然人赵鹏以公司名义承揽事发工程；二是不按照施工方案反开槽实施管线安装，开挖沟槽不放坡；三是施工现场未配备专职安全管理人员和必要的具备资质的项目管理人员；四是雨水管道吊装作业，现场未设置专门人员进行现场安全管理；五是在得知隐患后，未采取及时有效的防范措施，消除隐患；六是事发项目施工期间，公司未对该项目进行安全检查；七是对施工人员的培训教育流于形式，三级安全教育学时不符合法定要求。

3.诺洋劳务。

一是不具备劳务分包资质承揽工程；二是施工现场未配备安全管理人员；三是公司主要负责人在施工期间未对事发项目进行安全检查。

4.监理单位。

一是监理人员发现事故隐患并上报专业监理工程师后，监理单位未采取有效措施要求施工单位停工整改；二是监理人员对施工工艺的监督不力，发现违规施工行为未依法采取有效措施进行纠正，并上报建设单位。

5.天津市津南区交通运输综合行政执法支队

一是执法人员履职尽责不到位，对施工现场重大安全隐患情况掌握不清；二是监管执法计划的执行存在漏洞，对施工安全方面的监管较薄弱，未针对重点工程项目进行更严格的监督管理。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

1.赵鹏，自然人，涉嫌重大责任事故罪，于2024年12月4日被公安机关采取取保候审强制措施。

2.马长瑞，诺洋劳务在本项目的主要负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2024年12月4日被公安机关采取取保候审强制措施。

（二）事故相关个人的处理建议

????1.天津市津南区交通运输综合行政执法支队

（1）许福彬，民革成员，事业编制，天津市津南区交通运输综合行政执法支队工作人员。负责谊达路工程项目的质量安全监督工作，履行行业监管职责。其履职尽责不到位，对施工现场重大安全隐患情况掌握不清，对事故发生负有管理责任，建议给予政务警告处分。

（2）张起昕，中共党员，事业编制，天津市津南区交通运输综合行政执法支队支队长。负责津南区辖区内公路和水运工程建设市场及质量安全监督管理行政执法、监督指导各镇街涉及交通运输领域安全生产行政检查工作等职责。对本部门管理不到位，对事故发生负有监督管理责任，建议给予警示提醒处理。

2.天津市津南区八里台镇人民政府

（1）姚培亮，群众，合同制员工，天津市津南区八里台镇人民政府城镇建设管理办公室工作人员。负责谊达路工程项目的属地监管工作。其履职尽责不到位，对谊达路工程的现场检查工作流于形式，对现场重大安全隐患整改监管不力，对事故发生负有管理责任，建议给予政务警告处分。

（2）冯建博，民盟盟员，行政编制，天津市津南区八里台镇人民政府城镇建设管理办公室主任。负责八里台镇城镇发展规划、建设管理等职责。其履职尽责不到位，对谊达路工程未制定专项巡查检查计划，镇域内在建项目检查机制不完善，对事故发生负有监管责任，建议给予警示提醒处理。

3.总承包单位

（1）李某杰，男，中共党员，谊达路工程项目安全员，施工隐患排查整改工作落实不到位，隐患处理不及时，建议给予警示提醒处理。

4.监理单位

（1）陶金鹏，男，群众，时任谊达路工程监理现场负责人，履行监理职责不到位，审查作业人员资格不严格，对事故发生负有责任，建议给予政务记过处分。

（三）事故相关生产经营单位及人员的行政处罚建议

1.林明建设。

该公司不按照施工方案反开槽实施管线安装，开挖沟槽不放坡，未采取及时有效的管理措施，消除事故隐患，且在事发项目施工期间，公司未对该项目进行安全检查，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对林明建设给予罚款人民币80万元的行政处罚。

2.孙嘉琦。

林明建设法定代表人、总经理，作为企业主要负责人未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予2023年度年收入40%的罚款，共计人民币52800元。

3.诺洋劳务。

公司不具备劳务分包资质承揽工程，现场未配备本单位管理人员，施工现场处于失控漏管状态，对事故发生负有责任，建议由天津市津南区交通运输综合行政执法支队依据相关规定对其违法行为给予行政处罚，处理结果交津南区应急管理局存档备案。

五、事故教训

（一）安全发展理念树立不牢，底线思维意识不强

该起事故警示我们，在安全治理上必须要坚持极限思维，以最高的标准治理最短的弱项，否则就会“底漏桶破”。总承包单位各级管理人员安全发展理念不牢固，安全生产压力传导不够，对安全生产工作的领导不够有力，“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”思想弱化，施工项目负责人存在较严重的麻痹思想，致使项目安全管理缺乏力度，基层管理人员对法律法规和国家强制标准的执行存在宽松软的现象，隐患治理不及时，酿成事故。总承包单位对下属分公司安全生产工作缺乏必要的检查指导，没有做到“一竿子插到底”及时发现施工生产管理中存在的诸多安全问题。

（二）企业盲目扩张经营，工程建设管理混乱，安全风险防控不力

林明建设作为专业分包单位，出借资质给个人，对公司经营的在施项目未派驻本单位施工管理人员，项目施工安全风险失控，为事故发生埋下了隐患。林明建设在扩大经营过程中，忽视安全生产工作，在项目实施过程中公司未进行过管控和安全检查，完全依赖个人组织施工现场的各项管理工作，致使施工过程中存在偷工减料，违章作业和违反国家强制标准的现象出现。公司应汲取事故教训，将安全生产工作切实放在首位，将安全生产理念贯穿公司经营发展全过程。

六、事故防范措施和整改建议

（一）总承包单位要认真总结事故暴露出的问题，切实履行企业安全生产主体责任。一是要强化施工管理，加强过程控制，严格按照施工方案进行施工，杜绝分包单位违章蛮干、偷工减料等违法行为；二是加强安全教育培训，认真落实岗前培训，加大对作业安全的培训力度，紧扣重点部位、岗位特点和风险特性，使从业人员熟悉并掌握岗位风险辨识、操作规程和应急处置要求。严格规范作业层作业行为，杜绝不安全行为。加大作业现场安全管理力度，尤其是起重吊装作业、深基坑。实行施工前办理起重吊装许可证、动土许可证、动火许可证，坚决制止违章指挥、违章作业和不具备安全条件的作业行为。三是项目主要负责人要在岗履职，坚持定期带班检查，及时全面的掌握施工现场的安全生产状况，及时解决发现的安全管理问题。

（二）林明建设要深刻汲取事故教训，规范自身市场经营行为，确保在施项目安全风险分级管控和隐患排查治理机制切实有效运行。一是要立刻开展企业内部的自查整顿，对存在违法分包、转包及挂靠等违法行为的，要采取有效措施进行整改；二要加强在施工程的项目管理工作，工程现场要依法配备必要的项目管理人员，杜绝以包代管，切实落实企业安全生产主体责任；三是公司要严格落实隐患排查治理工作，定期对在施项目进行安全检查，采取技术和管理措施及时消除事故隐患，坚决杜绝违章蛮干行为。

（三）监理单位要以事故为警，加强公司管理，增强安全生产意识。一是要对公司监理人员进行警示教育，及时吸取事故教训，增强监理人员的安全责任意识；二是对事故相关责任人员进行公司内部处理，建立并完善岗位责任制考核机制，对履职不到位的监理人员进行惩处。

（四）八里台镇人民政府要采取有效招法，切实发挥属地监管职责，坚决守住安全生产红线。一是要加强属地检查工作力度，采取更加严格的监管方式方法将安全生产的压力传递到企业；二是要对镇域内重点工程要进行有针对性的服务和管理，结合施工进度和特点开展检查；三是要注重工作效果，采取有效举措保证监管中暴露出的问题能够得到及时解决。以切实有效的工作方法和抓铁有痕的工作力度筑牢安全生产基础，将人民生命财产安全放在第一位。

（五）区交通运输管理局要严格落实“管行业必须管安全”要求，认真履行行业监督职责。一是完善队伍建设，尽快补齐专业人员短缺短板，增强执法人员专业业务能力；二是要突出监管重点，对重点工程、危险性较大工序要加大检查力度，投入188比分直播精力；三是要提高安全监管风险意识，杜绝麻痹大意思想，深刻汲取本次事故教训，持续加强监管工作中对安全监管的侧重；四是针对此次事故中暴露的问题，开展对总包单位和监理单位的专项检查，约谈企业主要负责人，提高企业的安全生产风险意识。